診療のご予約｜ひかり歯科

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※ご予約は、2ヶ月先まですることができます。
※予約状況により、ご希望に沿いかねる場合もございます。
※尚、ご予約はスケジュール調整の都合により、「翌々日」からの受付となります。ただし、休診日と重なる場合はご連絡がこれより遅くなります。

ご希望日（第一希望）	：	月　日　時台
ご希望日（第二希望）	：	月　日　時台
ご希望日（第三希望）	：	月　日　時台
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フリガナ	：
性別	：	男性　女性
連絡のとれる電話番号	：
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※電話連絡がつかないときの連絡手段とします
ご連絡可能な時間	：	１０時～１２時１２時～１４時１４時～１６時１６時～１８時 ※18時半以降の連絡は１８時～２０時　原則として平日のみ２０時～２２時　となります
※ ご予約について確認のご連絡をさせていただきます。　ご都合のよい時間を選んでください。当院との電話連絡により、　予約受付日時を確定します
状況について　１／痛い・腫れた　２／欠けた・取れた　３／入れ歯・ブリッジ　４／検診希望　５／クリーニング希望　６／いろいろと相談がある　７／セカンドオピニオン
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